宮古島体験ダイビングショップkaila|伊良部島ダイビング、青の洞窟ならカイラへ 電話する tel:090-2316-9696

健康チェック表


病気に関する質問表

参加者の皆様へ:

この質問表は、当店ツアーに参加される前に、医師の診断を受けるべきかを判断するためのものです。以下の各質問に Yes が該当しても、ツアーに参加する資格がないことを意味するわけではありません。安全性を阻害させる条件を判断させ、ツアーに参加する前に医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。
あなたの過去と現在の健康状態に関して、以下の質問に Yes または No で答えてください。回答が不明の場合は、安全を記して Yes と答えてください。
YESが該当する場合、当店に該当項目をお知らせください。
ツアー当日、同様の健康チェックを行います。該当項目がある場合、ご案内できない場合がございます。必ずご確認ください。


  • 現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
  • 現在処方せんによる投薬を受けている
    (避妊薬、マラリア予防薬は除く)。
  •  45 歳以上の方で、以下の項目が 1 つ以上あてはまる。
    • パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
    • 現在診療を受けている。
    • コレステロール値レベルが高い。
    • 高血圧である。
    • 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある
    方がいる。
    • 食事療法で調整しているが糖尿病である。
    以前に以下の病気にかかったことがある、
    または現在かかっていますか?
  •  喘息(ぜんそく)、あるいは呼吸時の喘息(ぜいぜいする)、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
  •  花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
  •  カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
  •  何らかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがある。
  •  気胸がある、またはなったことがある。
  •  その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺(胸部)の手術を受けたことがある。
  •  行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など)。
  •  てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
  •  複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
  •  意識喪失や、気絶したことがある。(完全、または一時的に意識を失う)。
  •  乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある(船酔いや車酔いなど)。
  •  赤痢または脱水症状で治療が必要である。
  •  何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
  •  中等度の運動ができない(例えば、約 1.6 キロの距離を 12 分以内で歩くことができない)。
  •  過去 5 年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
  •  腰痛を繰り返し起こす。
  •  腰部または背骨の手術を受けている。
  •  糖尿病である、またはなったことがある。
  •  腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
  •  高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
  •  心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
  •  心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
  •  狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている
  •  副鼻腔の手術を受けている。
  •  耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
  •  耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
  •  出血やその他の血液障害がある、またはあった。
  •  ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
  •  潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
  •  大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
  •  過去 5 年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。